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ご予約第１希望日
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日
午前
午後
時頃
ご予約第２希望日
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日
午前
午後
時頃
お客様氏名
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お客様住所
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メールアドレス
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半角入力
電話番号
※
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携帯番号
自動車登録番号
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例：大阪-500-あ-1234
初度登録(検査)
年月(年)
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年
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月
車名
※
例：トヨタ カローラ
車両重量
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kg
車台番号
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（例：AE110-007789）
走行距離
km
総排気量（定格出力）
燃料の種類
ガソリン
軽油
型式指定番号
※
類別区分番号
※
有効期限満了日
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平成
年
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日
故障・改造箇所
有
無
その他気になる事が
あればご記入ください
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